O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Lei nº 9.656/98. Isso significa que, em hipóteses excepcionais, os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos ou procedimentos não listados.
Para que essa cobertura excepcional seja admitida, o STJ estabeleceu parâmetros, entre eles:
– Prescrição por profissional médico ou odontológico habilitado;
– Inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos já incorporados ao rol;
– Comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas;
– Recomendações de órgãos técnicos nacionais, como a Conitec, ou estrangeiros de renome;
– Obrigatoriedade de cobertura em determinados casos específicos, como tratamentos oncológicos ambulatoriais.
Além disso, o STJ destacou que decisões judiciais que autorizem tratamentos fora do rol devem observar o prévio requerimento administrativo à operadora e apresentar fundamentação técnica adequada, de modo a evitar arbitrariedades.